Toggle navigation
PMB 2025 STIK SITI KHADIJAH
Informasi Biaya 2025
Browsur
PRINT OUT / CETAK ULANG FORMULIR
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
Program Studi Yang Dipilih
D3 - Kebidanan
D3 - Keperawatan
S1 - Kebidanan
S1 - Keperawatan
S1 - Farmasi
Profesi Ners
Profesi Bidan
S1 - Alih Program Ilmu Keperawatan
S1 - Alih Program Farmasi
Wajib Diisi
Tanggal Kesediaan Mengikuti Tes CBT & Kesehatan
Wajib Diisi
Email
Wajib Diisi
Email Tidak Valid
NIK (No KTP)
Wajib Diisi
Please enter a valid number
NISN
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Nama Lengkap
Wajib Diisi
Tempat Lahir
Wajib Diisi
Tanggal Lahir
Wajib Diisi
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Wajib Diisi
Tinggi(cm)
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Berat Badan(kg)
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Agama
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Wajib Diisi
Kewarganegaraan
Indonesia
Asing
Wajib Diisi
Status Perkerjaan
Bekerja
Tidak Bekerja
Wajib Diisi
Status Perkawinan
Menikah
Belum Menikah
Wajib Diisi
Nomor Telp/HP
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Asal Sekolah
Wajib Diisi
Alamat Lengkap Mahasiswa
Wajib Diisi
Nama Lengkap Ayah
Wajib Diisi
Pekerjaan
Wajib Diisi
Alamat Lengkap Ayah
Wajib Diisi
Nomor Telp/HP Ayah
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Nama Lengkap Ibu
Wajib Diisi
Pekerjaan
Wajib Diisi
Alamat Lengkap Ibu
Wajib Diisi
Nomor Telp/HP Ibu
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Nama Wali/Suami/Istri
Wajib Diisi
Pekerjaan
Wajib Diisi
Alamat Lengkap Wali
Wajib Diisi
Nomor Telp/HP Wali
Wajib Diisi
Please enter a valid number
Yang Menjamin Biaya Kuliah
Wajib Diisi
Captcha
Wajib Diisi
Submit
